Herverdeling als Medicijn

Wie op een schaal van honderden of duizenden jaren kijkt, kan niet anders dan concluderen dat we het beter hebben dan ooit. Ziektes en virussen die onuitroeibaar leken kregen we onder de duim, de levensverwacht-
ing is hard gestegen en gemiddeld leven we in steeds meer welvaart. Het cijfer voor geluk dat Nederlanders zichzelf gemiddeld geven is gemiddeld een 7,6 (World Database of Happiness, zie Veenhoven, 2019) en het CBS (2018) rapporteert dat negen van de tien Nederlanders zichzelf als gelukkig beschouwen. Wie de wereld van 1900 met de wereld van nu vergelijkt, moet concluderen: het gaat beter dan ooit.

Wie op een schaal van tientallen jaren kijkt, kan zomaar tot tegenovergestelde conclusies komen. Op veel plekken in de wereld neemt de ongelijkheid toe, of is deze in ieder geval enorm groot: de rijken worden rijker, en de armen profiteren niet mee van de groeiende welvaart. Ook in Nederland lijkt dat het geval te zijn. We warmen de aarde op tot we er niet meer op kunnen wonen en miljoenen mensen zijn op de vlucht vanwege oorlog, onderdrukking of een haperende economie. Ondanks onze vooruitgang van de afgelopen eeuwen, lijkt er de afgelopen decennia iets grondig mis te gaan.

Over ‘mentale gezondheid’ zijn dezelfde tegenstrijdige conclusies te trekken. Wie de geestelijke gezondheidszorg in het Westen vergelijkt met honderd jaar terug kan niet anders dan opgelucht ademhalen: overheden sluiten psychiatrische patiënten niet langer op in cellen in gestichten buiten het zicht van de samenleving. Of professionals hulp kunnen bieden bij een chaotisch en gedesorganiseerd gedrags- of gevoelsleven is niet langer afhankelijk van de sociale klasse van de betreffende patiënt of van de middelen waarover zijn familie beschikt. Iedereen die psychisch lijdt heeft tegenwoordig recht op zorg door gekwalificeerde hulpverleners, vergoed uit de basiszorgverzekering. Het meest opgelucht halen we nog wel adem omdat psychiaters geestelijke stoornissen niet langer proberen te behandelen door een gedeelte van de hersenen van hun patiënten los te snijden, of door met een priem de frontaalkwab te verwoesten. Die tijden liggen gelukkig achter ons. 

Wie, opnieuw, over een periode van tientallen jaren kijkt naar de geestelijke gezondheidszorg in het Westen, kan zomaar tot hele andere conclusies komen over de stand van zaken. Twee scheve verdelingen zijn daaraan debet: een toenemende economische ongelijkheid in het Westen leidt tot meer ongezondheid bij benadeelde bevolkingsgroepen, en een scheve verdeling in de wetenschap houdt ons weg van wat échte oplossingen voor psychische stoornissen zouden kunnen zijn. 

Eerst de scheve verdeling van welvaart. Afgelopen mei presenteerde het CBS de nieuwe cijfers over de verdeling van welvaart in Nederland. Die cijfers stemmen tot hoop en tot wanhoop tegelijkertijd. Tot hoop, want de vermogensongelijkheid in Nederland is (ietsjes) afgenomen. Het Financieele Dagblad (2019) kopte daarom: ‘in Nederland krijgt Piketty zijn gelijk niet,’ waarmee ze verwezen naar het boek Kapitaal in de eenentwintigste eeuw van de Franse econoom Thomas Piketty, dat verscheen in 2013. In Nederland kwam Piketty naar de Tweede Kamer om daar te praten over zijn boek, en ook in de rest van de westerse wereld deed het werk veel stof opwaaien. Niet iedereen was het eens met de analyse van Piketty, maar een ding is zeker: hij heeft het debat over inkomens- en vermogensongelijkheid weer op de agenda gezet.

De these van Piketty is, in essentie, eenvoudig: de rijken worden rijker, de armen worden armer. Met een enorme hoeveelheid economisch-historische data onderbouwt Piketty zijn stelling, en laat zien dat de vermogens veel sneller groeien dan inkomens (vermogen zit in West-Europa vooral in het bezit van panden, maar ook grote sommen geld die overgeërfd worden tellen natuurlijk mee). Geld maakt geld dus, en de hoeveelheid geld die met geld verdiend kan worden stijgt veel sneller dan de stijging van lonen.

Inderdaad lijkt er een trendbreuk(je) zichtbaar te zijn geweest in Piketty’s prognose: uit de cijfers die het CBS presenteerde bleek dus dat de vermogensongelijkheid in Nederland iets is afgenomen. Dat is in absolute zin dus goed nieuws, maar reden tot juichen is er ook nog niet echt: de vermogensongelijkheid in Nederland is nog steeds scheef verdeeld. In ons land is 68 procent van het vermogen in handen van tien procent van de huishoudens. Alleen de VS kennen een grotere vermogensongelijkheid dan Nederland van de 36 OECD-landen (Balestra, Tonkin, & OECD, 2018). Er zijn experts die erop wijzen dat wanneer deze data over vermogensongelijkheid gecorrigeerd worden voor pensioenvermogen, Nederland tot de meest egalitaire landen van de wereld behoort (Badir, 2015). Bovendien geeft het plaatje dat vermogensongelijkheid ons schetst niet het hele verhaal in Nederland: inkomens zijn bij ons juist relatief gelijk verdeeld (CBS, 2019). De Nederlandse economie is dus wat ongelijkheid betreft niet vergelijkbaar met de angstaanjagende scenes zoals we die uit Amerika kennen.

Toch is het nog te vroeg om ons te verzoenen met de status quo. De kans om in Nederland in armoede te leven, wordt groter (Vissers, 2018), en hoewel vermogensongelijkheid wanneer gecorrigeerd voor pensioenvermogen hier relatief klein is, nam die na de crisis wel toe (tot vorig jaar dus). Ook uiten experts hun zorgen over robotisering en digitalisering van werk in Nederland, wat zou kunnen leiden tot een schevere inkomensverdeling, omdat vooral ongeschoold werk door die ontwikkeling verdwijnt (Badir, 2015). Hoewel we in Nederland blij mogen zijn met een relatief egalitair economisch klimaat, zijn er de laatste jaren dus ook een aantal verontrustende signalen waarneembaar.

Het debat over ongelijkheid krijgt nog een veel serieuzere dimensie wanneer we daarin het verband tussen de verdeling van middelen en gezondheid meenemen. Dat er een sterk verband is tussen economische ongelijkheid en gezondheid is al vaak aangetoond. In het Westen leven we gemiddeld steeds langer, maar of de individuele Nederlander daar profijt van heeft is sterk afhankelijk van zijn sociaaleconomische status (WRR, z.d.). Hoe erg het verschil in gezondheid tussen arm en rijk kan zijn is nergens beter zichtbaar dan wanneer we kijken naar het verschil in  levensverwachting. Die is de afgelopen tien jaar sterk gegroeid en omvat nu zo’n negen (!) jaar (Muns, Knoef, & Van Soest, 2018). De verdeling van welvaart hangt dus scherp samen met de gezondheid van het individu. 

Wanneer we inzoomen op mentale gezondheid, wordt het beeld op een aantal plekken nog ontluisterender. De Amerikaanse psychiater Charles Dean stelt in zijn paper Social inequality, scientific inequality, and the future of mental illness (2017) dat de toename in ongelijkheid in het Westen de afgelopen jaren gelijk op is gegaan met méér mentale problemen, en bovendien met een slechtere prognose van psychische stoornissen. Zo leven mensen met een psychische stoornis in Amerika gemiddeld minder lang dan ze een paar jaar geleden deden, en het aantal suïcides onder mensen met psychische stoornissen is toegenomen sinds er in veel westerse landen een groei in de mate van ongelijkheid waarneembaar was. Dean richt zich voornamelijk op de Amerikaanse situatie, en zoals gezegd zijn de middelen daar nog veel ongelijker verdeeld dan in Nederland. Of de positie van mensen met ernstige mentale problemen ook in Nederland verslechterd is, is lastig te zeggen, maar de economische dimensie van geestelijke gezondheid blijkt onmiskenbaar.

Dan de scheve verdeling van middelen in de wetenschap. De psychiatrie heeft de afgelopen jaren haar pijlen gericht op de biologie. Onderzoekers hoopten met voldoende neurobiologisch onderzoek de grote doorbraak voor de behandeling van psychische stoornissen te ontdekken. Eerst hoopten wetenschappers de menselijke conditie terug te vinden in de genen. Zo deden wetenschappers met het Human Genome Project een poging het menselijk gen te ontrafelen, met als achterliggend idee dat als we onze genetische opmaak volledig begrijpen, we ook alle psychische stoornissen de baas zullen worden. Later verschoof de nadruk in de psychiatrische wetenschap naar de neurobiologie, genoeg kennis over hersenen zou de sleutel zijn tot het uit de wereld helpen van iedere psychische stoornis (Dean, 2017). De toekomst van mentale gezondheid, kortom, lag in de menselijke biologie. 

Inmiddels lijkt het erop dat we een beetje van een koude kermis thuiskomen. Het hele menselijk genoom in kaart brengen is nooit gelukt, en neurobiologisch onderzoek heeft geen nieuwe medicijnen of andere behandelvormen opgeleverd. Hoewel er veel nieuwe kennis is geproduceerd over de menselijke biologie, is de bruikbaarheid van deze kennis voor de praktijk tot nu toe nihil (Dean, 2017).

Tegelijkertijd heeft de grote nadruk van psychiatrisch onderzoek op de neurobiologie ervoor gezorgd dat de middelen niet alleen op maatschappelijk niveau scheef zijn verdeeld, maar dat ook binnen de wetenschap de verdeling oneerlijk is. Geld gaat vooral naar studies over neuro-imaging of genome mapping (Dean, 2017). De grote aantrekkingskracht die er van de onderzoeksonderwerpen uit gaat, en de grote beloftes die in de strijd om onderzoeksgelden en vanuit wetenschappelijk optimisme werden gedaan, dragen daar voornamelijk aan bij. Onderzoek naar de relatie tussen psychiatrie en sociaal-economische factoren is zo altijd buiten de deur gehouden en heeft nauwelijks een plek in de psychiatrie. 

Hoewel we graag geloven dat we voornamelijk progressie maken in de behandeling en preventie van psychische stoornissen, lijkt er buiten het onderzoeksveld van psychologie en psychiatrie meer aan de hand te zijn. De wetenschap doet haar best, maar staart zich tegelijkertijd blind op het vinden van factoren en werkingsmechanismen van psychopathologie die weinig bijdragen aan behandelingen in de klinische praktijk. Om Nederland mentaal gezonder te maken moeten we allereerst proberen de middelen radicaler verdelen, zowel onder wetenschappers als onder burgers. <<